内科専門医試験 感染症領域の対策｜頻出テーマと効率的な勉強法

「抗菌薬の選択が覚えられない」「感染症の各疾患は知っているつもりだが、試験問題になると解けない」「敗血症の管理フローは暗記すべき？」

内科専門医試験における感染症領域は、出題数が多い重要領域のひとつです。敗血症・肺炎・尿路感染症・HIV・抗菌薬の適正使用 が繰り返し問われます。感染症は単独で出題されるだけでなく、免疫不全患者の日和見感染、膠原病患者のステロイド使用下での感染合併、ICUでの院内感染など、他の領域と横断的に絡む のが特徴です。つまり、感染症を得意にすると他の領域の得点にも好影響があります。

この記事では、感染症領域で「必ず出るテーマ」に絞って、散文ベースで要点を丁寧に解説します。最後に「よくある失敗パターン」も紹介するので、学習の方向性を確認してください。

iworの問題演習機能では、感染症の5択問題を領域別に演習できます。抗菌薬選択・敗血症管理・HIV/AIDS対応など苦手分野を集中的に演習できます。

感染症領域の出題傾向｜抗菌薬選択が毎年出る

感染症の出題で最も目立つのは、「この患者に最も適切な抗菌薬は何か」 という薬剤選択問題です。起因菌の推定から薬剤の選択まで、臨床推論の流れを一気に問うため、単純暗記だけでは対応しにくいのがこの領域の難しさです。

一方で、暗記すれば確実に取れるテーマも少なくありません。Sepsis-3の診断基準、Hour-1 Bundle、CD4値と日和見感染のカットオフ、Duke修正診断基準 などは覚えていれば正解できる「知識問題」です。こうした確実に取れるテーマを先に押さえたうえで、抗菌薬選択の臨床推論力を高めていくのが効率的な学習戦略です。

試験全体の出題傾向と学習計画の立て方は内科専門医試験の出題傾向と対策で解説しています。

敗血症の診断と管理｜Sepsis-3とHour-1 Bundle

Sepsis-3の定義を正確に理解する

2016年に発表されたSepsis-3コンセンサスで、敗血症の定義は大きく変わりました。旧定義のSIRS基準（体温・心拍数・呼吸数・白血球数）に代わり、現在は**「感染症が疑われる患者で、SOFAスコアが2点以上急性増加した場合」** が敗血症と定義されています。

この変更のポイントは、「SIRS基準は感度が高すぎて、単なる風邪でも引っかかってしまう」という問題を解決するため、臓器障害の有無 を重視する方向に変わったことです。SOFAスコアは肺（PaO₂/FiO₂）・凝固（血小板）・肝（ビリルビン）・循環（MAP・昇圧薬）・神経（GCS）・腎（クレアチニン・尿量）の6臓器で評価します。

敗血症性ショック はさらに重症の状態で、「適切な輸液補充にもかかわらず平均動脈圧65mmHg以上を維持するために昇圧薬が必要」かつ「** 血清乳酸値が2mmol/Lを超える**」の2条件を満たす場合に診断されます。試験では「この患者は敗血症か、敗血症性ショックか」を判断させる問題が出るため、この2条件は正確に暗記してください。

Hour-1 Bundleの実行

敗血症の初期治療で最も重要なのがHour-1 Bundle（1時間以内に行うべき行動セット）です。

まず血液培養を2セット採取 します。これは抗菌薬投与の前に行うことが鉄則です。抗菌薬を先に投与すると培養の感度が下がり、起因菌の同定が困難になります。次に乳酸値を測定 します。乳酸値は組織低灌流の指標であり、2mmol/Lを超えていれば4〜6時間後に再測定して改善傾向を確認します。

そのうえで広域抗菌薬を1時間以内に投与 します。「1時間以内」というタイムリミットは試験で頻出です。循環不全がある場合は晶質液30mL/kgを3時間以内に投与 し、輸液後も低血圧が持続する場合や乳酸値が4mmol/Lを超える場合はノルエピネフリン（昇圧薬）を開始します。

肺炎の抗菌薬選択｜CAP・HAP・VAPの使い分け

市中肺炎（CAP）の治療

市中肺炎では、まず重症度評価 を行って治療の場（外来か入院かICUか）を決めます。日本ではA-DROPスコア（Age、Dehydration＝BUN≥21、Respiratory failure＝SpO₂≤90%、Orientation＝意識障害、Pressure＝収縮期BP≤90）が広く使われ、0〜1点で外来治療可、2点で入院、3点以上で重症入院、4〜5点でICU管理が目安です。

抗菌薬の選択は重症度で大きく変わります。外来・軽症 であれば、肺炎球菌をカバーするアモキシシリンが第一選択です。非定型肺炎（マイコプラズマ、レジオネラなど）が疑われる場合はマクロライド系またはレスピラトリーキノロン（レボフロキサシンなど）を使います。

入院・中等症 では、βラクタム系（アンピシリン/スルバクタムなど）にマクロライドを併用するのが標準です。この「βラクタム＋マクロライド」の組み合わせは、肺炎球菌とマイコプラズマ・レジオネラの両方をカバーするための戦略であり、試験で「入院CAP患者への抗菌薬を選べ」と問われたときの基本解答です。

重症（ICU入室）では、抗緑膿菌活性を持つβラクタム（ピペラシリン/タゾバクタム、セフェピムなど）にマクロライドまたはキノロンを併用します。

院内肺炎（HAP）・人工呼吸器関連肺炎（VAP）

院内で発症した肺炎では、緑膿菌・MRSA・ESBL産生菌 などの耐性菌を念頭に置く必要があります。経験的治療としては抗緑膿菌活性を持つ広域βラクタムを使い、MRSA リスクがあればバンコマイシンまたはリネゾリドを追加します。培養結果が判明したらde-escalation（狭域化）を行うのが抗菌薬適正使用の原則です。

iworの問題演習では、肺炎の重症度に応じた抗菌薬選択を繰り返し練習できます。「この患者は外来で良いのか入院か」の判断から抗菌薬選択まで、一連の臨床推論を演習しましょう。

HIV/AIDSの管理｜CD4値と日和見感染

CD4値のカットオフを暗記する

HIV感染症の試験対策で最も効率が良いのは、CD4値の各カットオフと対応する日和見感染症を暗記すること です。これは純粋な暗記問題として出題されるため、覚えていれば確実に得点できます。

CD4値が500未満 になると帯状疱疹や細菌性肺炎のリスクが上がります。200未満 はAIDS発症の基準であり、ニューモシスチス肺炎（PCP）の予防としてST合剤（トリメトプリム・スルファメトキサゾール）を開始します。これは試験で最も問われるポイントです。

100未満 ではトキソプラズマ脳症 のリスクが高まりますが、PCP予防のST合剤がトキソプラズマもカバーするため、追加の薬剤は通常不要です。50未満 ではCMV網膜炎（予防はガンシクロビル）やMAC感染症（予防はアジスロマイシン）が問題になります。

この「200→PCP→ST合剤」「50→CMV→ガンシクロビル、MAC→アジスロマイシン」という対応を確実に覚えてください。試験では「CD4が80の患者に追加すべき予防投薬は何か」という形で出題されます。

抗HIV療法（cART）の基本

現在のHIV治療は、診断後可能な限り早期にcART（combination antiretroviral therapy、3〜4剤併用）を開始するのが標準です。治療目標はHIV-RNA量を「検出感度以下」に抑制することです。試験では個別の薬剤名よりも、「cARTはいつ開始するか（→早期に開始）」「治療目標は何か（→ウイルス量を検出限界以下に）」という大原則が問われることが多いです。

感染性心内膜炎（IE）｜Duke修正診断基準

感染性心内膜炎の診断にはDuke修正診断基準を使います。この基準は「大基準＋小基準」の組み合わせで診断する仕組みで、覚え方を工夫すれば確実に得点できます。

大基準は2つ です。第一に血液培養陽性（典型的な起因菌が2セット以上から検出、または持続菌血症）、第二に** 心エコーでの異常所見**（疣腫、膿瘍、人工弁の新たな部分離開など）です。

小基準は5つ で、基礎心疾患または静注薬物使用歴、38℃以上の発熱、血管症状（動脈塞栓・感染性動脈瘤・結膜出血など）、免疫学的所見（Osler結節・Roth斑・リウマチ因子陽性など）、血液培養が大基準に該当しない場合の微生物学的エビデンスです。

確定診断は「大2」「大1＋小3」「小5」のいずれかを満たす場合です。試験では「この患者はIEの確定診断に該当するか」という判断問題で出題されます。

治療では、原因菌に応じた抗菌薬の長期投与（4〜6週間）が基本です。Streptococcus属（最多）にはペニシリンG、Staphylococcus属にはセファゾリン（MSSA）またはバンコマイシン（MRSA）を使います。弁機能不全が重篤な場合、コントロール不能な感染、大型の疣腫（塞栓リスク）がある場合は** 手術適応**となります。

尿路感染症の治療

尿路感染症は試験で「起因菌と抗菌薬選択」のセットで問われます。

単純性膀胱炎（若年女性に多い）の起因菌は** 大腸菌（E. coli）が最多**で、治療はST合剤またはキノロン系の3〜5日間投与が一般的です。ただし日本ではキノロン耐性が増加しているため、感受性結果に基づく選択が重要です。

急性腎盂腎炎 は膀胱炎に比べて重症で、発熱・側腹部痛（CVA叩打痛）を伴います。入院の場合はセフトリアキソンなどの第三世代セフェムの静注が第一選択です。血液培養を採取して起因菌を同定し、感受性に応じてde-escalationを行います。

カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）では、大腸菌以外にもEnterococcus、Candida、緑膿菌などが原因になり得ます。不要なカテーテルの早期抜去が最も重要な感染対策です。

よくある失敗3パターン

❶ 血液培養を採る前に抗菌薬を投与してしまう選択肢を選ぶ

敗血症のHour-1 Bundleでは「抗菌薬投与は1時間以内」が強調されていますが、血液培養の採取は抗菌薬投与の前 に行うのが原則です。試験では「最初に行うべきことは何か」という選択肢で、「抗菌薬投与」と「血液培養採取」が並んでいることがあります。正解は「血液培養を採ったうえで、1時間以内に抗菌薬を投与する」です。

❷ PCPの予防開始CD4値を「100」と覚えている

ニューモシスチス肺炎（PCP）の予防をST合剤で開始するCD4値のカットオフは200未満 です。「100未満」はトキソプラズマ脳症のカットオフであり、混同する人が多いです。「200→PCP（ST合剤）、100→トキソプラズマ（ST合剤で併せてカバー）、50→CMV・MAC」と段階的に覚えましょう。

❸ 市中肺炎の入院患者にキノロン単剤を選ぶ

入院が必要な市中肺炎の標準治療は「βラクタム＋マクロライド」の併用です。レスピラトリーキノロン（レボフロキサシンなど）は外来軽症例や非定型肺炎で使うもので、入院患者の第一選択ではありません。特に結核が鑑別に上がる場合、キノロンは結核菌にも効いてしまうため診断を遅らせるリスクがあります。

まとめ

感染症領域は「暗記で取れる問題」と「臨床推論が必要な問題」の両方があります。まず敗血症（Sepsis-3定義・Hour-1 Bundle）とHIV（CD4カットオフと予防投薬）、IEのDuke基準を暗記で確実に押さえ、そのうえで** 肺炎の抗菌薬選択**（CAP/HAP/VAP）の臨床推論力を高めるのが効率的です。

他の領域の対策と合わせて学習計画を立てましょう。内科専門医試験の勉強法で全体戦略を、試験の出題傾向と対策で各領域の優先順位を確認できます。感染症は膠原病領域や救急領域とも重複するテーマが多いため、並行して学習すると効率的です。

---

よくある質問（FAQ）

抗菌薬の種類が多くて選択の基準がわかりません。どう覚えればいいですか？

「症候＋想定原因菌＋患者背景（アレルギー・腎機能・免疫状態）」で選ぶという原則を意識してください。市中肺炎の軽症→アモキシシリン/マクロライド、入院→βラクタム＋マクロライド、という代表的な組み合わせから始めて、MRSAリスクがあればバンコマイシン追加、という流れで覚えましょう。個別の薬剤名を全て暗記するより、「この菌にはこの系統」というカテゴリで覚える方が応用が利きます。

敗血症のSOFAスコアを全部暗記する必要がありますか？

SOFAスコアの6臓器（肺・凝固・肝・循環・神経・腎）を知っていれば十分です。各スコアの閾値まで全部暗記する必要はありません。「感染症＋急性の臓器障害＝敗血症」という概念を理解し、Hour-1 Bundleの具体的な内容を確実に覚えることが試験対策としては優先です。

HIV患者でCD4が200以下の時の予防投与は何を使いますか？

CD4が200未満でPCP予防にST合剤を開始します。ST合剤はCD4が100未満で問題になるトキソプラズマの予防にも有効なので、100未満になっても追加の薬剤は不要です。CD4が50未満ではCMV予防にガンシクロビル、MAC予防にアジスロマイシンを使います。

---