J-OSLER病歴要約の例文集｜領域別の書き方を項目ごとに解説

「病歴要約、書き方はわかったけど具体的にどう書けばいいの？」「他の人の例文を参考にしたい...」

J-OSLERの病歴要約は29症例を仕上げなければならず、特に初めて書く領域では手が止まりがちです。この記事では、日本内科学会の病歴要約サンプル（2025年4月版）と病歴要約 作成の手引き（2023年10月版）に準拠し、領域別・項目別に例文のパターンと書き方のポイントを解説します。

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病歴要約の例文を読む前に｜押さえておくべき基本

例文を参考にする前に、病歴要約の基本構造を確認しておきましょう。J-OSLERの病歴要約は以下の項目で構成されています。

記載項目の一覧： 症例タイトル、患者情報、診断名（主病名・副病名）、主訴、病歴（現病歴）、主な入院時現症、主要な検査所見、入院後経過と考察、退院時処方、総合考察

全体でA4用紙2枚（A3判1枚）に収め、かつ紙面の80%以上を埋めることが求められます。画像データは分量に含まれません。

例文はあくまで「型」です。自分の症例の特徴に合わせてアレンジし、退院サマリーのコピペにならないよう注意してください。病歴要約の基本的な書き方については病歴要約の書き方完全ガイドで詳しく解説しています。

現病歴（病歴）の例文パターン

現病歴は病歴要約の冒頭であり、査読委員が最初に目を通す部分です。作成の手引きでは、客観的事実を時系列に記載し、主観的な解釈は総合考察に回すことが求められています。

急性疾患（入院症例）のパターン

急性発症の入院症例では、発症から受診までの経過を時系列で簡潔にまとめます。

X年Y月Z日, 起床時に左上下肢の脱力と構音障害を自覚した.
家人が救急要請し, 当院に搬送された.
搬送中に意識レベルが低下し, 到着時JCS II-20であった.
頭部CTで右中大脳動脈領域に早期虚血性変化を指摘され,
脳梗塞の疑いで同日入院となった.

ポイントは、日時を明記すること、症状の出現順序を正確に記載すること、そして受診のきっかけとなった所見や判断を客観的に書くことです。2024年の公式サンプルでは「入院した」との文言を使わず、外来初診までの経過から自然に入院後経過へ移行する記載も示されています。

慢性疾患（外来症例を含む）のパターン

慢性疾患では、診断に至るまでの経過が長くなりがちです。要点を絞り、時間軸の区切りを明確にしましょう。

X-5年前に健診で空腹時血糖126 mg/dL, HbA1c 7.2%を指摘され,
2型糖尿病と診断された. 食事・運動療法を開始したが,
X-3年にHbA1c 8.1%まで上昇し, メトホルミン500 mg/日が開始された.
X-1年にHbA1c 7.8%が持続するためエンパグリフロジン10 mg/日が追加された.
X年Y月の定期外来でHbA1c 10.2%に悪化し, 口渇・多尿・体重減少（3 kg/2か月）を
訴えたため, 血糖コントロール目的で入院となった.

慢性疾患では「いつ」「何が」「どう変わったか」を年単位で整理し、今回の入院（または外来受診）の契機を明確にすることが重要です。

前医からの紹介パターン

前医からの紹介症例では、自身の受け持ち開始時までの臨床経過を記載します。

X年Y月, 前医で全身倦怠感の精査中に末梢血でblast 45%を指摘され,
急性白血病疑いとして当院血液内科に紹介受診となった.
同日施行された骨髄穿刺でMPO染色陽性の芽球が89.6%であり,
急性骨髄性白血病（AML）と診断され, 化学療法目的でX年Y月Z日入院となった.

主な入院時現症の例文パターン

身体所見は系統的にすべて記載する必要はなく、重要なものに絞って要領よく記載します。ただし、主病名に関連する所見は省略しないでください。

内科一般の記載例

身長165.2 cm, 体重58.3 kg, BMI 21.4 kg/m2.
体温36.8°C, 血圧142/86 mmHg, 脈拍78/分・整, 呼吸数16/分,
SpO2 97%（室内気）.
意識清明. 眼瞼結膜貧血なし, 眼球結膜黄染なし.
頸部リンパ節触知せず, 頸静脈怒張なし, 甲状腺腫大なし.
胸部：心音 I・II音正常, 過剰心音なし, 心雑音なし.
呼吸音 清, 副雑音なし.
腹部：平坦・軟, 圧痛なし, 肝脾触知せず, 腸蠕動音正常.
下腿浮腫なし, 両側足背動脈触知良好.

循環器症例での追加所見例

循環器領域では心音の詳細や末梢循環の評価が重要です。

心尖部に Levine III/VI の汎収縮期雑音を聴取.
左腋窩に放散あり. III音聴取. 頸静脈怒張あり（45度座位で鎖骨上5 cm）.
両側下肺野に fine crackles を聴取.
両下腿に圧痕性浮腫あり（脛骨前面, 指圧で4 mm陥凹）.

神経内科症例での追加所見例

神経学的所見は意識レベル、脳神経、運動・感覚・反射を体系的に記載します。

GCS E4V5M6 = 15点. 脳神経：瞳孔 3.0/3.0 mm 正円同大,
対光反射 直接・間接ともに迅速.
眼球運動制限なし, 眼振なし. 顔面筋左右対称.
舌偏位なし, カーテン徴候なし.
運動：上肢 Barré試験 右 陰性/左 陽性（30秒以内に回内落下）,
下肢 Mingazzini試験 右 陰性/左 陽性.
徒手筋力 右上肢5/5, 左上肢3/5, 右下肢5/5, 左下肢4/5.
感覚：左半身の表在覚低下あり. 深部覚正常.
腱反射：左上下肢で亢進（++）. Babinski徴候 右 陰性/左 陽性.

主要な検査所見の例文パターン

検査所見は単位を統一し、正常・異常が一目でわかるように記載します。病歴要約テンプレートで検査所見のフォーマットを詳しく紹介しています。

血液・生化学検査の記載例

【血算】WBC 12,800/μL（Neut 82%, Lymph 12%, Mono 4%, Eo 1%, Baso 1%）,
RBC 380×10^4/μL, Hb 11.2 g/dL, Ht 33.8%, Plt 22.4×10^4/μL.
【凝固】PT-INR 1.08, APTT 28.6秒, D-dimer 1.8 μg/mL.
【生化学】TP 6.8 g/dL, Alb 3.2 g/dL, T-Bil 0.8 mg/dL,
AST 42 U/L, ALT 38 U/L, LDH 280 U/L, ALP 156 U/L, γ-GTP 68 U/L,
BUN 28 mg/dL, Cre 1.42 mg/dL（eGFR 41.2 mL/min/1.73m2）,
Na 138 mEq/L, K 4.8 mEq/L, Cl 102 mEq/L, Ca 9.0 mg/dL,
CRP 8.42 mg/dL, PCT 0.86 ng/mL.
【血糖】随時血糖 186 mg/dL, HbA1c 7.8%.

画像検査の記載例

画像所見は所見と解釈を分けて記載します。

【胸部X線】心胸郭比58%. 両側肺門部血管影増強.
両側下肺野に淡い浸潤影あり. 右CP angle鈍化.
【心臓超音波】LVDd/Ds 62/48 mm, LVEF 38%（Simpson法）.
LVH（+）, IVSd 12 mm. 僧帽弁逆流 moderate.
三尖弁逆流 mild, 推定RVSP 42 mmHg. 心嚢液なし.
下大静脈 22 mm, 呼吸性変動減弱.

入院後経過と考察の例文パターン

入院後経過と考察は、治療の根拠と患者の反応を時系列で記載する部分です。経過の「事実」と臨床的「判断の根拠」をバランスよく盛り込みましょう。

消化器領域（消化管出血）の経過例

入院後, 絶食・輸液管理とし, オメプラゾール80 mg/日の持続静注を開始した.
第2病日に上部消化管内視鏡検査を施行し, 胃角部小弯に
Forrest IIb（凝血塊付着潰瘍）を認めた. 凝血塊除去後に露出血管はなく,
クリッピングによる止血術は不要と判断した.
Hb 8.2→7.4 g/dLと低下傾向であったため濃厚赤血球液2単位を輸血した.
第3病日以降, Hb 9.0 g/dLと安定し, 第4病日より流動食を開始した.
Helicobacter pylori迅速ウレアーゼ試験陽性であり,
除菌療法（ボノプラザン・アモキシシリン・クラリスロマイシン）を
退院後に開始する方針とした.
NSAIDs（ロキソプロフェン）を常用していたため中止を指導し,
疼痛管理にはアセトアミノフェンへの変更を提案した.
第10病日に経口摂取良好, バイタルサイン安定, Hb 10.1 g/dLまで回復し退院とした.

循環器領域（急性心不全）の経過例

Nohria-Stevenson分類 wet-warm profileと判断し,
フロセミド40 mg静注で治療を開始した. 入院時BNP 1,842 pg/mLであった.
第1病日の尿量は2,400 mL/日と良好で, 第2病日に酸素投与をroom airに減量した.
第3病日, 体重が入院時から3.2 kg減少し,
胸部X線で肺うっ血の改善を確認したためフロセミド内服20 mg/日に切り替えた.
心臓超音波でLVEF 38%と低下しており, 心不全の長期予後改善目的で
エナラプリル2.5 mg/日を開始し, 忍容性を確認の上5 mg/日に増量した.
ビソプロロール0.625 mg/日を開始し, 心拍数60台で安定した.
スピロノラクトン25 mg/日も追加した.
第10病日, BNP 386 pg/mLまで改善し, NYHA II度まで回復した.
心臓リハビリテーションを導入し, 退院後も外来リハビリ継続の方針とした.

呼吸器領域（市中肺炎）の経過例

A-DROPスコア2点（年齢, BUN高値）で中等症と判断し,
セフトリアキソン（CTRX）2 g/日の点滴静注を開始した.
入院時の喀痰グラム染色でグラム陽性双球菌が優位に検出され,
肺炎球菌性肺炎を疑った. 尿中肺炎球菌抗原陽性であり,
肺炎球菌が起因菌と判断した.
第3病日に解熱し, CRP 12.4→4.8 mg/dLと低下傾向を確認した.
第5病日にCRPは1.2 mg/dLまで改善し, 胸部X線でも浸潤影の縮小を認めた.
抗菌薬をアモキシシリン750 mg/日の内服に変更（IV-to-oral switch）した.
第7病日に酸素投与を終了し, 経口摂取・ADLともに入院前レベルに回復した.
第10病日に退院とし, 外来でアモキシシリンを計14日間投与する方針とした.

総合考察の例文パターン

総合考察は病歴要約の最重要パートです。査読委員が最も注目する部分であり、診断の妥当性、治療の根拠、全人的視点をバランスよく盛り込む必要があります。総合考察の詳しい書き方は総合考察の書き方ガイドを、全人的視点の入れ方は全人的視点の書き方をそれぞれ参照してください。

「何を書けばいいか見当もつかない」という方は、iworのAI病歴要約テンプレートで疾患群と疾患名を選ぶと、考察の方向性（診断アプローチ・治療根拠・全人的視点の3軸）と引用文献候補がセットで提示されます。ゼロから構成を考える手間が省けるので、まず骨組みを手に入れてから自分の症例に合わせてカスタマイズするのが効率的です。

総合考察の基本構造

総合考察は以下の3つのパートで構成するのが効果的です。

1つ目は 診断へのアプローチ です。主病名の確定に至った根拠、鑑別診断を挙げて否定した理由を論理的に記述します。2つ目は ** 治療の根拠と反省** です。選択した治療法のエビデンス（文献引用）と、実際の経過から得た学びを記載します。3つ目は ** 全人的視点** です。患者の社会的背景を踏まえた退院支援やフォローアップ計画を述べます。

消化器領域（消化性潰瘍）の総合考察例

本例は, NSAIDs常用者に発症した出血性胃潰瘍の一例である.
NSAIDsによる消化性潰瘍の機序として, シクロオキシゲナーゼ阻害による
プロスタグランジン産生低下に伴う胃粘膜防御能の低下が知られている.
本例ではH. pyloriの重複感染も認められ,
NSAIDsとH. pyloriの相乗効果による潰瘍リスクの増大が考えられた.

治療に関して, 出血性潰瘍に対するPPI持続静注は
ガイドライン（消化性潰瘍診療ガイドライン2020）で推奨されており,
本例でも再出血なく経過した.
H. pylori除菌は, NSAIDs潰瘍の再発予防においても有効であり
（Chan FKL. N Engl J Med 2001;344:967-973）, 退院後に除菌療法を予定した.
NSAIDsの中止指導は潰瘍再発予防の最重要因子であるが,
本例は慢性腰痛のためNSAIDsへの依存度が高く,
アセトアミノフェンへの変更や整形外科的アプローチの併用を提案した.

社会的背景として, 本例は独居の70歳男性であり,
退院後の内服管理と食事療法の遵守が課題であった.
かかりつけ薬局との連携による服薬管理の支援と,
管理栄養士による退院時栄養指導を行った.
また, 出血性潰瘍を契機に抗凝固療法の必要性が再評価され,
心房細動に対するDOACの再開時期について循環器内科と連携を図った.

循環器領域（急性心不全）の総合考察例

本例は, 高血圧性心臓病を基礎とするHFrEF（LVEF 38%）に
急性増悪を来した一例である.
増悪の誘因として, 降圧薬の自己中断（仕事の多忙による受診中断）が
考えられた.

急性期のうっ血解除にはループ利尿薬の静注が第一選択であり
（2025 ESC Guidelines for Heart Failure）, 本例でも速やかな
利尿反応が得られ, 短期間で症状の改善に至った.
HFrEFに対する長期予後改善薬として,
ACE阻害薬（エナラプリル）, β遮断薬（ビソプロロール）,
MRA（スピロノラクトン）の3剤を導入した.
現在のガイドラインではSGLT2阻害薬も推奨されるが,
腎機能（eGFR 41 mL/min/1.73m2）と体重減少の経過を見ながら
外来での追加を検討する方針とした.

本例は営業職で出張が多く, 減塩食の実践や定期受診の継続が
困難な社会的背景があった.
心不全手帳を用いたセルフモニタリング（毎日の体重測定, 浮腫の確認）の
重要性を指導し, 体重が2 kg/週以上増加した場合は受診するよう
具体的な行動目標を設定した.
また, 地域連携パスを活用し, 出張先でも心不全管理が
継続できるよう紹介状を準備した.

領域別の考察で押さえるべきポイント

領域ごとに査読委員が重視する視点は異なります。以下に主要領域のポイントをまとめます。

消化器領域 では、内視鏡所見の記載が重要です。Forrest分類やParis分類など、標準的な分類を用いて客観的に記載してください。H. pyloriの評価と除菌の方針、NSAIDsや抗凝固薬の管理にも言及すると評価が高まります。消化器は消化管・肝・胆膵からバランスよく選ぶ必要があり、疾患群9「急性腹症」は消化管には使用できない点にも注意が必要です。

循環器領域 では、心エコー所見の具体的な数値記載が求められます。心不全であればNohria-Stevenson分類やForrester分類を用いた重症度評価、ガイドラインに基づく薬物治療の選択根拠を述べましょう。心臓リハビリテーションへの言及も評価されます。

呼吸器領域 では、画像所見（CT所見）の系統的な記載と、重症度評価スコア（A-DROP、PSI等）の活用がポイントです。抗菌薬の選択根拠とde-escalationの判断、酸素療法の管理についても触れてください。

腎臓領域 では、CKDのステージ分類（GFRとアルブミン尿の2軸）を明記し、腎生検所見がある場合は組織診断に基づく考察が求められます。透析導入のタイミングや腎保護薬の選択根拠にも言及しましょう。

血液領域 では、骨髄所見（塗抹標本、染色体検査、フローサイトメトリー）の記載と、WHO分類に基づく正確な診断名が重要です。化学療法のレジメン選択根拠や有害事象への対応も評価のポイントです。

内分泌・代謝領域 では、ホルモン負荷試験の結果と診断根拠、画像検査との対応を明確に記載してください。糖尿病では合併症の評価（網膜症・腎症・神経障害）と治療アルゴリズムに沿った薬剤選択が求められます。内分泌・代謝の病歴要約は代謝と内分泌からそれぞれ1編ずつ、合計3編が必要です。

外科紹介症例・剖検症例の例文ポイント

2025年4月に公式サンプルが追加された外科紹介症例と剖検症例は、特有の注意点があります。

外科紹介症例

外科紹介症例は全身麻酔下の手術を伴う転科症例が対象です。29症例中2編が必要です。内科医としての診療内容を中心に記載し、術前の内科的評価・管理と、術後の合併症対応に焦点を当てます。

考察では「なぜ外科的治療が必要と判断したか」「内科的管理のポイントは何か」を論じます。手術の技術的内容ではなく、内科医として果たした役割を強調してください。

剖検症例

剖検症例では、臨床診断と剖検所見の対比が考察の軸になります。生前の診断・治療が妥当であったかを振り返り、剖検によって得られた新たな知見を記載します。

例文活用時のよくある失敗と対策

退院サマリーのコピペ

最も多い失敗は退院サマリーをそのまま貼り付けることです。病歴要約は「内科専門研修の証」としての文書であり、臨床推論と全人的視点を示す場です。退院サマリーには通常、総合考察や全人的視点は含まれていないため、病歴要約独自の構成に再編する必要があります。

考察が文献引用の羅列になる

エビデンスの引用は重要ですが、自分の症例との対比がなければ評価されません。「文献ではAとされているが、本例ではBという特徴があり、Cという判断をした」という流れが理想です。

分量の配分ミス

現病歴と検査所見で紙面を使い切り、総合考察が3〜4行しかないケースがよくあります。目安として、総合考察にはA4の1/3〜1/2のスペースを確保しましょう。現病歴と検査所見は要点を絞り、紙面を節約する工夫が必要です。

FAQ：病歴要約の例文に関するよくある質問

Q. 公式サンプルの文体をそのまま真似してよい？

公式サンプルの構成や項目の配分は参考にすべきですが、文言をそのままコピーすることは避けてください。あくまで自分の症例を自分の言葉で記載することが求められます。公式サンプルは日本内科学会のサイトからダウンロードできます。

Q. 例文の検査値はそのまま使える？

この記事の例文は架空の症例に基づいています。必ず自分の受け持ち症例の実際の検査値を記載してください。検査値の単位やフォーマットの参考としてご利用ください。

Q. 文献はいくつ引用すべき？

目安として2〜4本程度が適切です。1つの引用につき1文で根拠を述べ、自分の症例との対比を加えてください。引用形式は（著者名. 雑誌名 年;巻:頁）が一般的です。文献の引用方法について詳しくは別記事で解説予定です。

Q. Word下書きとJ-OSLER直接入力、どちらがよい？

多くの先輩がWord（またはGoogleドキュメント）での下書きを推奨しています。J-OSLERの入力画面では修正ボタンと削除ボタンが近く、誤って削除するリスクがあるためです。下書きで文字数と体裁を確認した上で、コピペでJ-OSLERに入力するのが安全です。

Q. 2025年4月に追加されたサンプルの内容は？

2025年4月版では、外科紹介症例と剖検症例を中心に新規4症例のサンプルが追加されました。これまで問い合わせが多かった領域をカバーする内容で、基本方針に変更はありません。

まとめ

病歴要約の例文を参考にする際に最も重要なのは、型を学んだ上で自分の症例に合わせてアレンジすることです。

この記事で紹介した例文パターンの要点は、現病歴では時系列と客観的事実の記載、入院時現症では主病名関連所見の漏れない記載、検査所見では単位の統一とフォーマットの整理、入院後経過では治療の根拠と患者の反応の記載、そして総合考察では診断推論・エビデンス・全人的視点の3本柱です。

29症例の疾患群選びについては29症例の選び方ガイドで、項目ごとの書き方テンプレートは病歴要約テンプレートで詳しく解説しています。29編の病歴要約を効率よく管理したい方は、iworのダッシュボードで作成中→修正中→受理済のステータスを一括管理できます。