「病歴要約、何度書いても差し戻される...」「そもそも何をどう書けばいいかわからない...」

J-OSLERの病歴要約は内科専門医取得の最重要要件ですが、書き方のコツがわからず苦戦する専攻医は少なくありません。この記事では、日本内科学会の病歴要約作成の手引き（2023年10月版）と病歴要約サンプル（2024年7月版）に準拠し、各項目の具体的な書き方からAccept率を上げるコツまで解説します。

iworのAI病歴要約テンプレートなら、疾患群と疾患名を選ぶだけでOPQRST・検査所見・プロブレムリスト・考察の方向性・引用文献候補まで骨組みが手に入ります。引用文献候補はClaude PubMed MCPでPubMedの実データと照合済み。全70疾患群・373疾患対応。

病歴要約とは｜制度上の位置づけを理解する

病歴要約は、内科専門医制度において修了確認の最も重要な要件です。J-OSLERに登録した症例の中から29症例を選び、内科専門医にふさわしい診療能力を示す文書として作成します。

評価は3段階のフェーズで行われます。まず1〜2年目に担当指導医から個別評価を受け、3年目に施設内の一次評価（病歴指導医＋プログラム統括責任者）を経て、最後に日本内科学会が指定する査読委員による二次評価を受けます。すべての病歴要約が承認されることが、内科専門医試験の受験資格となります。

29症例の構成ルールについて詳しくは29症例の選び方｜疾患群のバランスと書きやすい症例の見つけ方で解説しています。

分量の目安

手引きでは、病歴要約全体の記載がPDF出力でA4用紙2枚（A3用紙1枚）を超えないことが求められています。同時に紙面の80%以上を埋めることも評価基準に含まれているため、「多すぎず少なすぎず」のバランスが重要です。画像データは紙面の分量からは除外されます。具体的な文字数の目安や項目ごとの配分については病歴要約の文字数・分量ルールで詳しく解説しています。

病歴要約の各項目｜書き方のポイント

J-OSLERの病歴要約は複数の入力項目で構成されています。各項目テンプレートの詳細は病歴要約テンプレート｜項目別の書き方と入力のコツにまとめていますが、ここでは各項目の「書くべきこと」と「よくある失敗」を概説します。

タイトル（病歴要約名）

タイトルは病歴要約の「顔」です。手引きのサンプルでは「るいそうと発作性の股関節痛から想起できた閉鎖孔ヘルニアの一例」のように、臨床的な着眼点が伝わる表現が例示されています。

書き方のポイント: 主病名だけでなく、その症例で何を学んだか・何が重要だったかが伝わるタイトルにしましょう。「〇〇の一例」だけでは不十分です。診断過程の工夫や治療上の特筆点を含めると、査読委員が症例の意義をすぐに把握できます。

基本情報（患者情報・提出分野）

患者ID、年齢、性別、入退院日、受持期間、転帰などの基本情報は、症例登録時の情報がJ-OSLER上で自動表示されます。修正が必要な場合は、症例指導医による「承認取消」と「差戻し」が必要になるため、症例登録の段階で正確に入力しておく ことが重要です。

特に注意すべきは転帰の選択です。外科紹介症例として提出する場合は「転科：手術あり（外科紹介症例として作成）」、剖検症例は「死亡：剖検あり（剖検症例として作成）」を選択しないと、正しい枠にカウントされません。

病歴（現病歴・既往歴・社会生活歴・家族歴）

現病歴は、主訴から受診に至る経緯を時系列で簡潔に記載します。OPQRST（Onset, Provocation, Quality, Region, Severity, Time course）のフレームワークを意識すると抜け漏れを防げます。

よくある失敗: カルテの記録をそのまま長々とコピーしてしまうパターンです。病歴要約はA4用紙2枚の制限があるため、主病名に関連する情報を取捨選択し、論理的な流れで記載してください。前医から引き継いだ場合は、自身の受け持ち開始時までの臨床経過を記載します。

社会生活歴は総合考察の全人的視点と直結する重要な情報源です。職業、家族構成、介護状況、ADLなどを具体的に書いておくと、後の考察が書きやすくなります。

主な入院時現症

身体所見は系統的にすべて記載する必要はなく、重要なものに絞って要領よく記載します。ただし、主病名に関連する所見は省略してはいけません。陽性所見だけでなく、鑑別に寄与する陰性所見（pertinent negatives）も含めましょう。

外来症例の場合は外来診察時の現症を、前医から引き継いだ場合は自身の受け持ち開始時の身体診察所見を記載します。

主要な検査所見

検査所見は主病名の診断・治療に関連するものを中心に記載します。数値データは正確に、単位も統一して記載してください。手引きのサンプルでは、血液検査・生化学検査・画像検査などをカテゴリごとに整理して記載しています。

検査所見の記載ルールや単位の統一については検査結果の記載ルール・単位統一ガイドで詳しく解説しています。

プロブレムリスト

入院中の重症度・重要性に従い、主病名を#1に記載し、#2以下に副病名・合併症を主要なものに限り記載します。

プロブレムリストの作成で大切なのは、診断名だけでなく問題となる項目を挙げる ことです。たとえば「#1 嚥下性肺炎 #2 認知症 #3 高血圧・糖尿病 #4 妻と同居（介護者は認知症の妻）」のように、社会的背景もプロブレムとして挙げることで、総合考察での全人的視点につなげやすくなります。

入院後経過と考察

入院後（または外来受診ごと）の経過を、プロブレムリストに対応させて記載します。診断・治療の根拠を論理的に示し、なぜその検査を行い、なぜその治療を選択したのかを明確にしましょう。

よくある失敗: 経過を日記のように時系列で並べるだけのパターン。「第◯病日に◯◯、第◯病日に◯◯」と羅列するのではなく、各プロブレムに対するアセスメントと方針を交えて記載します。全体的な流れとして妥当な治療であるかどうかが評価されます。詳しくは入院後経過と考察の書き方で、テンプレート付きで解説しています。

入院後経過の書き方でつまずいている方は、iworのAI病歴要約テンプレートで疾患ごとの骨組みを確認してみてください。プロブレムリスト・考察の方向性も含めて自動生成されるため、ゼロから書くより効率的です。

退院時処方

退院時の処方内容を正確に記載します。分量は少なくて構いませんが、主病名に関連する薬剤は漏らさず記載しましょう。

総合考察

総合考察は、病歴要約で最も差がつくセクションです。主病名を中心に、診断・治療法選択の妥当性を客観的に評価し、全人的な視点からの考察も必ず含めます。

総合考察の詳しい書き方はJ-OSLER総合考察の書き方｜全人的視点の入れ方で解説しています。全人的視点の具体的な書き方パターンについては全人的視点の書き方｜具体例とテンプレートで解説も参照してください。

文献の記載

文献引用は、総合考察で言及したエビデンスの根拠を示すために必須です。ガイドラインや原著論文を適切に引用しましょう。UpToDateのみの引用は避け、原著論文やガイドラインの一次ソースを中心に記載するのが望ましいです。引用形式の詳細やUpToDate・ガイドラインの正しい書き方は文献引用ルールの解説記事で詳しく解説しています。

添付画像

J-OSLERでは画像を添付できますが、PDF出力時に画像は含まれません。画像がなくても文章で十分に伝わるように記載し、画像はあくまで補助資料として位置づけましょう。

Accept率を上げる5つのコツ

1. 評価項目6つを意識して書く

手引きに記載されている評価の重要ポイントは以下の6つです。すべてを満たしていないと差し戻しの対象になります。

病歴要約全体の記載が紙面の80%以上を埋めてA4用紙2枚に収まっていること。診断名が適切で十分な科学的根拠が提示されていること。入院後の経過が正しく記載されていること。主病名の治療について記載が十分であること。全体的な流れとして妥当な治療であること。そして総合考察が適切に記載されていること。この6つを提出前のチェックリストとして使いましょう。

2. 査読委員の視点で自己チェックする

二次評価では、プログラム外の査読委員があなたの病歴要約を読みます。つまり、あなたの施設の事情やローカルルールを知らない第三者が読んでも理解できる内容でなければなりません。略語は初出時に正式名称を記載し、施設固有の表現は避けましょう。

3. Wordで下書きしてからコピペする

J-OSLERのWeb入力画面は編集がしにくく、一定時間操作がないと自動ログアウトされます。Wordで下書きを完成させてからJ-OSLERにコピペする方法が効率的です。書式の乱れが起きることがあるため、コピペ後は必ずPDFプレビューで確認してください。J-OSLERではイタリックは点線囲み、太字は実線囲みで表示される点にも注意が必要です。具体的なコピペ手順やWord側の設定についてはWordで下書きしてコピペする手順と注意点で詳しく解説しています。

4. 総合考察に全人的視点を必ず入れる

差し戻しの最も多い理由の一つが「全人的視点の不足」です。社会的背景・心理的側面・退院後の生活・患者の意向のうち、症例に合った2〜3軸を選び、具体的な事実とそれが治療方針にどう影響したかをセットで書いてください。「患者に配慮した」という抽象的な一文では不十分です。

詳細は全人的視点の書き方を参照してください。

5. 個別評価の段階で完成度を上げておく

1〜2年目の個別評価で「とりあえず出しておこう」と粗い病歴要約を提出し、3年目の一次評価前に大幅修正するパターンは非効率です。個別評価の段階から本番レベルの完成度を意識しておくと、3年目の負担が大幅に減ります。担当指導医からのフィードバックを積極的に活用しましょう。

29症例の構成ルール｜知っておくべき制約

病歴要約29症例には厳格な構成ルールがあります。主な制約を整理します。

29病歴要約はすべて異なる疾患群から作成する必要があります。ただし、外科紹介症例（No.27・28）と剖検症例（No.29）については、他の領域別症例の疾患群との重複が認められています。外科紹介症例の3条件や転帰設定の注意点は外科紹介症例の書き方で詳しく解説しています。

外来症例による病歴要約の提出は7篇までです。外来特有の経過の書き方や疾患選びのコツは外来症例の書き方ガイドを参照してください。初期研修中（またはプログラム外の内科研修中）の経験症例による提出は14篇が上限で、内科系疾患の成人症例であること、当時内科指導医から指導を受けていたこと、所属プログラムが「内科専門研修相当」と認めることの3条件すべてを満たす必要があります。

消化器分野では、「消化管」「肝臓」「胆・膵」がそれぞれ含まれることが必要です。ただし消化器領域の疾患群にある「急性腹症」は、消化器分野の病歴要約としては提出できません（救急領域や外科紹介症例としての提出は可能。救急領域の書き方も参照）。内分泌と代謝からはそれぞれ1篇以上の提出が必要です。消化器3篇の疾患群の選び方やおすすめの組み合わせは消化器の病歴要約ガイドを、循環器3篇は循環器の病歴要約ガイドを、腎臓2篇は腎臓の病歴要約ガイドを参考にしてください。

29症例の選び方戦略については29症例の選び方で詳しく解説しています。

差し戻し（Revision）を防ぐチェックリスト

提出前に以下の点を確認しましょう。

形式面: タイトルに臨床的着眼点が含まれているか。PDF出力でA4用紙2枚に収まり、かつ80%以上埋まっているか。患者を特定できる氏名・イニシャル・生年月日・居住地が記載されていないか。文献は適切に引用されているか。

内容面: 主病名に関連する身体所見が省略されていないか。検査所見の数値・単位は正確か。プロブレムリストは重要度順に整理されているか。入院後経過でプロブレム別の考察ができているか。総合考察で診断・治療の妥当性を客観的に評価しているか。全人的視点が具体的に記載されているか。

手続き面: 外科紹介症例の転帰は「転科：手術あり（外科紹介症例として作成）」になっているか。剖検症例の転帰は「死亡：剖検あり（剖検症例として作成）」になっているか。疾患群の重複がないか（外科紹介・剖検を除く）。

iworのダッシュボードでは、29病歴要約のステータス（作成中・修正中・受理済）を一括管理できます。どの疾患群が未提出かもひと目でわかるので、29症例の構成を計画的に進められます。

評価の流れ｜個別評価・一次評価・二次評価

個別評価（1〜2年目）

専門研修1年目から病歴要約の作成が可能です。作成した病歴要約を担当指導医に評価依頼し、承認を受けます。この段階では1件ずつ完成させていくイメージです。2年目の3月までに29症例以上を作成することが推奨されています。

一次評価（3年目・春〜夏頃）

個別評価で承認されたストックから29症例分を選び、プログラム内で一次評価を受けます。プログラム統括責任者が「病歴指導医」を指名し、29症例全体を通しての評価が行われます。症例選択のバランスもここで問われます。病歴指導医の初回評価は14日以内、差し戻し後の2回目は7日以内が評価期間の目安です。

二次評価（3年目・夏〜秋頃）

一次評価を通過した29症例が、プログラム外の査読委員による二次評価に回ります。形成的評価として、最大3回までの差し戻しが行われる場合があります。二次評価でAcceptされれば、病歴要約の要件は完了です。二次評価の流れ・査読委員の評価ポイント・Revision対策の詳細は二次評価完全ガイドで解説しています。

効率的な作成スケジュール

理想的には、1年目から月1〜2本のペースで病歴要約を作成し、2年目終了時に29本以上のストックを確保しておくことです。3年目は一次評価・二次評価の修正対応に集中できるようにしましょう。

「間に合わないかもしれない」と不安を感じている方は、まず今の進捗状況を可視化することが大切です。J-OSLERの修了要件で全体の要件を確認し、残りの作業量を把握しましょう。症例登録がまだ十分でない場合は症例登録の書き方も参考にしてください。

よくある質問（FAQ）

病歴要約は何文字くらい書けばいいですか？

文字数の明確な規定はありませんが、PDF出力でA4用紙2枚に収まり、かつ紙面の80%以上を埋めることが基準です。おおむね3,000〜4,000字程度が目安になります。文字数を気にするよりも、必要な情報が過不足なく含まれているかを意識しましょう。項目ごとの文字数配分や分量オーバー時の削り方については病歴要約の文字数・分量ルールを参照してください。

差し戻しされたらどうすればいいですか？

差し戻しは形成的評価の一環です。査読委員からのコメントを確認し、指摘された点を修正して再提出します。二次評価では最大3回まで差し戻しが行われる場合がありますが、多くの場合1〜2回の修正でAcceptされます。コメントに従って丁寧に修正すれば問題ありません。

生成AIを使って病歴要約を書いてもいいですか？

日本内科学会は「内科専攻医登録評価システム（J-OSLER）における生成AI利用ガイドライン」を公開しています。生成AIの利用自体は禁止されていませんが、あくまで補助的な利用にとどめ、最終的な内容の正確性は専攻医自身が責任を持つ必要があります。AIが生成した文章をそのまま提出するのではなく、自身の臨床経験と医学的知識に基づいて内容を確認・修正してください。

1年目から病歴要約を書き始めるべきですか？

はい、1年目から書き始めることを強く推奨します。2年目の3月までに29症例以上の作成が推奨されており、3年目は一次・二次評価への対応で多忙になります。早期から取り組むことで、指導医からのフィードバックを反映する時間的余裕も生まれます。

個別評価で承認された病歴要約を修正できますか？

はい、個別評価で承認された病歴要約を「修正」すると、一次評価フェーズ用の病歴要約が作成されます。ただし、3年目（一次評価フェーズ）になるまで指導医への回付はできません。修正が必要な場合は一時保存しておき、一次評価提出前に仕上げましょう。

まとめ

J-OSLER病歴要約の書き方で最も重要なのは、手引きの要求を正確に理解し、評価項目6つをすべて満たすこと です。各項目で「何を書くべきか」がわかれば、あとはA4用紙2枚の中に過不足なく情報を詰めるだけです。

効率的に作成するには、Wordで下書き → PDFプレビューで分量確認 → J-OSLERにコピペ、という流れがおすすめです。総合考察では全人的視点を忘れずに入れ、文献引用は一次ソースを中心に。個別評価の段階から本番レベルの完成度を目指しましょう。

各項目の詳細テンプレートは病歴要約テンプレート、領域別の具体的な例文は病歴要約の例文集、総合考察の書き方は総合考察の書き方完全ガイド、29症例の選び方は29症例の選び方で詳しく解説しています。差し戻し（Revision）で返されたときの具体的な対処法は病歴要約の差し戻し対策を参照してください。特殊症例の書き方は外科紹介症例の書き方と剖検症例の書き方で解説しています。J-OSLER全体の修了要件を確認したい方は修了要件完全解説もあわせてお読みください。