「内分泌の2篇、糖尿病だけで2篇書けないかな...」「甲状腺か副腎か、どちらを選ぶべき？」

内分泌領域は病歴要約29篇のうち 2篇を占めます。糖尿病は日常診療で最も経験しやすい疾患ですが、2篇とも糖尿病関連にはできないルールがあります。この記事では、病歴要約29症例の細則と病歴要約作成の手引き（2023年10月版）に基づいて、内分泌2篇の攻略法を解説します。

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内分泌領域の提出ルール｜2篇の基本を押さえる

内分泌領域では 2篇の病歴要約を提出します。消化器のようにサブ領域ごとの必須割り当てはありませんが、** 異なる疾患群から選ぶ** という原則は共通です。

内分泌6疾患群の全体像

研修手帳に記載されている内分泌領域の疾患群は以下の6つです。

疾患群番号	疾患群名	代表的疾患
1	視床下部・下垂体疾患	先端巨大症、下垂体機能低下症、尿崩症、SIADH
2	甲状腺疾患	バセドウ病、橋本病、甲状腺クリーゼ、亜急性甲状腺炎
3	副甲状腺・Ca代謝疾患	原発性副甲状腺機能亢進症、低Ca血症
4	副腎疾患	クッシング症候群、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫、副腎不全
5	性腺疾患	Turner症候群、Klinefelter症候群
6	多発性内分泌腫瘍症（MEN）	MEN1型、MEN2型

ここで注意が必要なのは、糖尿病は「代謝」領域の疾患群 であり、内分泌の疾患群には含まれないということです。糖尿病で1篇書いても、それは代謝領域（D07で解説予定）の1篇としてカウントされます。内分泌2篇は上記6疾患群のうち2つから選ぶ必要があります。

代謝領域との違いに注意

内分泌と代謝は研修手帳上で別々の領域として扱われています。それぞれ2篇ずつ、合計4篇の提出が求められます。

内分泌2篇: 上記6疾患群から（糖尿病は含まない）
代謝2篇: 糖尿病、脂質異常症、痛風・高尿酸血症、肥満症など

「糖尿病 + バセドウ病で内分泌2篇」と思い込んで提出すると、糖尿病は代謝扱いとなり、内分泌が1篇不足する事態になります。疾患群の分類を事前に確認しておきましょう。

甲状腺疾患の病歴要約｜考察で差がつくポイント

甲状腺疾患は内分泌2篇のうち1篇として選ばれることが最も多い疾患群です。バセドウ病と橋本病が代表的ですが、それぞれ考察の方向性が異なります。

バセドウ病の考察ポイント

バセドウ病は治療選択肢が複数あるため、考察で厚みを出しやすい疾患です。

治療選択の根拠を論じる。抗甲状腺薬（チアマゾール/プロピルチオウラシル）、放射性ヨウ素内用療法、手術の3つの選択肢について、なぜこの症例ではその治療を選んだのかを論理的に説明します。日本甲状腺学会「バセドウ病治療ガイドライン2019」に基づく治療アルゴリズムを参照しつつ、患者の年齢、甲状腺腫の大きさ、TRAb値、妊娠の可能性などを考慮した意思決定過程を記載しましょう。

合併症のスクリーニングと管理。甲状腺眼症（バセドウ眼症）の評価にClinical Activity Scoreを用いたか、心房細動の有無とその管理、骨密度への影響などに触れると考察の幅が広がります。

副作用モニタリング。チアマゾールの重大副作用である無顆粒球症（投与開始3か月以内に好発）への対策として、定期的な白血球分画のチェックと患者への説明を行ったことを記載しましょう。プロピルチオウラシルを選択した場合はANCA関連血管炎のリスクについても触れます。

橋本病（慢性甲状腺炎）の考察ポイント

橋本病は甲状腺機能低下症の原因として最も多い疾患です。

甲状腺機能低下症の鑑別過程を丁寧に記述する。TSH高値・FT4低値を確認後、抗TPO抗体・抗サイログロブリン抗体で自己免疫性を証明する流れを論じます。他の原因（薬剤性、ヨウ素過剰、中枢性など）を除外した過程も重要です。

レボチロキシン補充療法の管理。開始量の設定（高齢者や虚血性心疾患合併例では少量から開始）、TSHの目標値、投与量調整のタイミングについて考察します。

全人的視点。橋本病は比較的若い女性に多く、妊娠計画への影響が重要なテーマです。妊娠前のTSH管理目標値（2.5 mIU/L以下が望ましいとされる）や、妊娠中のレボチロキシン増量の必要性について触れると、全人的視点の評価が高まります。

甲状腺クリーゼの考察ポイント

甲状腺クリーゼは緊急性が高く、ICU管理を要することも多い疾患です。病歴要約として選ぶ場合は以下に注意します。

診断基準の適用。甲状腺クリーゼ診断基準（第2版）に基づくスコアリングで確定診断に至った過程を明確に記載します。発熱、頻脈、中枢神経症状、心不全症状、消化器症状など多臓器にわたる症候を整理しましょう。

集中治療の内容。無機ヨウ素、抗甲状腺薬、β遮断薬、副腎皮質ステロイドの4剤併用とその根拠、血漿交換療法の適応判断について論じると、考察の深さが増します。

副腎疾患の病歴要約｜疾患群4の攻略法

副腎疾患は二次性高血圧の精査を契機に発見されることが多く、内分泌専攻でなくても経験しやすい疾患群です。

原発性アルドステロン症（PA）の考察ポイント

PAは高血圧の約5〜10%を占めるとされ、最も遭遇しやすい副腎疾患です。

スクリーニングから確定診断までの検査フローを丁寧に記述。アルドステロン/レニン比（ARR）によるスクリーニング、カプトプリル負荷試験・生理食塩水負荷試験・フロセミド立位負荷試験などの機能確認検査、副腎CTでの形態評価、副腎静脈サンプリング（AVS）による局在診断の各ステップを順に論じます。日本内分泌学会「原発性アルドステロン症診療ガイドライン2021」を引用すると説得力が増します。

片側性か両側性かの鑑別と治療選択。AVSの結果に基づいて片側性（腺腫型）であれば腹腔鏡下副腎摘除術、両側性（過形成型）であればミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（エプレレノン、エサキセレノン）による薬物療法を選択する判断過程を記載します。

術後管理と予後。手術例では術後のアルドステロン・レニン活性のフォロー、降圧薬減量の経過を記載します。PA治療後も高血圧が残存する場合があることにも触れましょう。

クッシング症候群の考察ポイント

クッシング症候群は内因性と外因性（医原性）に分かれます。病歴要約としては内因性を選ぶのが基本です。

コルチゾール過剰の証明と局在診断。24時間尿中遊離コルチゾール、深夜唾液中コルチゾール、デキサメタゾン抑制試験（1mg DST、8mg DST）の結果を系統的に記載します。ACTHの値からACTH依存性（下垂体性：Cushing病、異所性ACTH産生腫瘍）とACTH非依存性（副腎性）を鑑別した過程を論じましょう。

合併症の評価と管理。糖尿病、骨粗鬆症、精神症状、易感染性、血栓症リスクなど多彩な合併症を評価した経過を記載します。複数臓器にまたがる病態を整理することで考察に厚みが出ます。

褐色細胞腫の考察ポイント

褐色細胞腫は発作性高血圧や動悸・発汗・頭痛の3徴で疑われる疾患です。

生化学的診断。血中・尿中カテコラミン（アドレナリン、ノルアドレナリン）とメタネフリン分画の測定結果を記載します。近年は血中遊離メタネフリン分画が一次スクリーニングとして推奨される傾向にあり、その根拠にも触れましょう。

術前管理の重要性。α遮断薬（ドキサゾシン）の先行投与によるカテコラミンクリーゼの予防が必須であること、その後にβ遮断薬を追加する順序の理由（α遮断なしのβ遮断は末梢血管収縮を助長）を論じると、内分泌外科手術に対する理解をアピールできます。

遺伝学的検討。褐色細胞腫の約30〜40%に遺伝性が関与するとされ（SDH遺伝子変異、RET、VHL、NF1など）、遺伝カウンセリングの必要性に触れると全人的視点の評価も得られます。

下垂体疾患の病歴要約｜疾患群1の書き方

SIADHの考察ポイント

SIADHは低Na血症の鑑別として一般内科で遭遇しやすい疾患です。

低Na血症の系統的鑑別。血漿浸透圧、尿浸透圧、尿中Na濃度、体液量の評価から、低張性・正常体液量の低Na血症としてSIADHを診断する過程を論じます。甲状腺機能低下症や副腎不全を除外した上でSIADHと診断するステップが重要です。

原因検索。SIADHの原因として薬剤性（SSRI、カルバマゼピン、抗がん剤など）、肺疾患（肺炎、肺癌）、中枢神経疾患を検索した過程を記載します。異所性ADH産生腫瘍（特に肺小細胞癌）のスクリーニングについても触れましょう。

治療戦略。水制限、トルバプタンの導入、補正速度の管理（急速補正による浸透圧性脱髄症候群の予防：24時間で8〜10 mEq/L以内）など、具体的な管理方針を記載します。

下垂体機能低下症の考察ポイント

下垂体機能低下症は複数のホルモン欠損を同時に評価する必要があり、考察を深めやすい疾患です。

ホルモン負荷試験の結果を系統的に記載。CRH試験、TRH試験、GnRH試験、GHRP-2試験、インスリン低血糖試験などの結果を整理し、どのホルモン系統に障害があるかを明確にします。

原因検索と画像所見。MRIでの下垂体の形態評価（腫瘍、empty sella、浸潤性病変など）と臨床所見の対応を論じます。

ホルモン補充療法の優先順位。副腎不全の補充（ヒドロコルチゾン）を最優先とし、甲状腺ホルモン（副腎補充が先でないと副腎クリーゼを誘発するリスク）、性ホルモン、成長ホルモンの順で補充する根拠を記載しましょう。

考察を深めるための共通テクニック

ホルモン動態の詳細な記載

内分泌疾患の考察では、ホルモン値の経時的変化 を丁寧に記載することが重要です。治療開始前、治療中、治療後（あるいは手術後）のホルモン値を表にまとめると、疾患の経過と治療効果が一目でわかります。

単に「FT4が正常化した」ではなく、「チアマゾール15mg/日開始後、4週でFT4 5.2→2.1 ng/dL、8週で1.3 ng/dL と正常範囲に到達し、維持量10mg/日に減量した」のように具体的な数値と経過を示しましょう。

負荷試験の正しい記載

負荷試験は内分泌疾患の病歴要約で最も重要な検査データです。以下の形式で記載すると査読委員に伝わりやすくなります。

試験名、使用薬剤と投与量
測定時点（0分、30分、60分、90分、120分など）
各時点のホルモン値
判定基準と判定結果

ガイドラインの引用

内分泌疾患にはガイドラインが充実しています。代表的なものとして以下を活用しましょう。

日本甲状腺学会「バセドウ病治療ガイドライン2019」「甲状腺クリーゼ診療ガイドライン2017」
日本内分泌学会「原発性アルドステロン症診療ガイドライン2021」「クッシング症候群診療ガイド」
日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」（代謝領域だが合併症としての引用に有用）

ガイドラインの引用方法について詳しくは病歴要約の文献引用ルールを参照してください。

全人的視点の入れ方

内分泌疾患では以下のテーマが全人的視点として有効です。

妊娠・挙児への影響。バセドウ病や甲状腺機能低下症では妊娠計画と治療薬の選択が密接に関わります。抗甲状腺薬の催奇形性（チアマゾールの妊娠初期投与と頭皮欠損・後鼻孔閉鎖）への配慮、プロピルチオウラシルへの切り替え時期について触れましょう。

慢性疾患としてのセルフマネジメント。副腎不全ではシックデイルール（発熱・下痢時のヒドロコルチゾン増量）の患者教育が重要です。クッシング症候群術後の副腎機能回復までのステロイド漸減スケジュールと、症状変化時の対応を患者に指導した内容を記載すると評価されます。

心理的影響。クッシング症候群の精神症状（抑うつ、不眠）やバセドウ病の精神的不安定さへの対応、容貌変化に対するメンタルケアなども全人的視点に含まれます。

差し戻されやすい落とし穴

糖尿病を内分泌として提出してしまう

最も多いミスです。糖尿病は代謝領域の疾患群であり、内分泌の2篇には含められません。疾患群の分類を事前に研修手帳で確認してから症例を選びましょう。

ホルモン検査の記載が不十分

内分泌疾患の病歴要約で「甲状腺機能検査で甲状腺機能亢進症と診断」だけでは不十分です。TSH、FT3、FT4の具体的な数値、自己抗体の結果（TRAb、TPOAb、TgAbなど）を明記してください。負荷試験を実施した場合は各時点のデータを必ず含めましょう。

二次性高血圧の精査が中途半端

PAや褐色細胞腫を選んだ場合、スクリーニングから確定診断に至る一連の検査フローを省略すると差し戻しの原因になります。特にAVSの結果をきちんと記載しないPA症例は考察が浅いと判断されがちです。

疾患群の重複

SIADHは下垂体疾患（疾患群1）ですが、低Na血症として腎臓領域の「水・電解質・酸塩基平衡の異常」とも関連します。内分泌としてSIADHを選ぶなら、腎臓の2篇では別の疾患群を選ぶようにしてください。

内分泌をローテしない場合の症例確保

内分泌内科をローテーションしない専攻医にとって、内分泌2篇の症例確保は悩みの種です。以下の戦略で対応しましょう。

甲状腺疾患は一般内科で確保できる

バセドウ病や橋本病による甲状腺機能異常は、一般内科外来や入院で経験する機会が十分あります。動悸や体重減少の精査でバセドウ病が見つかる、易疲労感の精査で甲状腺機能低下症が判明する、というケースは珍しくありません。

二次性高血圧の精査で副腎疾患を確保

高血圧の患者で低K血症を認めた場合はPAを疑って精査する流れになります。一般内科や循環器内科のローテーション中にもこうした症例に出会う可能性があります。主治医として精査に関わった症例をしっかり記録しておきましょう。

初期研修中の症例も活用

初期研修中に経験した内分泌疾患も、条件を満たせば病歴要約の対象になります（14篇の上限あり）。研修医時代に内分泌内科をローテーションした際の症例がないか確認してみてください。

入院時の併存疾患にも注目

主病名は別の疾患でも、入院中に甲状腺機能異常や副腎不全が発見されるケースがあります。ただし、病歴要約の主病名として内分泌疾患を登録するには、その疾患に対する十分な診療と考察が必要です。併存疾患として軽く触れただけの症例は不適切です。

まとめ｜内分泌2篇を戦略的に攻略しよう

内分泌領域の病歴要約で押さえるべきポイントを整理します。

内分泌は6疾患群から 2篇を提出（糖尿病は代謝領域なので含まない）
最もおすすめの組み合わせは 甲状腺 + 副腎
甲状腺疾患では治療選択の根拠と副作用管理を丁寧に論じる
副腎疾患ではスクリーニングから確定診断までの検査フロー全体を記載
ホルモン値の経時的変化と負荷試験の結果は詳細に記載する
全人的視点では妊娠への影響、慢性疾患のセルフマネジメント、心理的影響が有効

病歴要約の基本的な書き方は病歴要約の書き方完全ガイドを、テンプレートは病歴要約テンプレートをご覧ください。他の領域別ガイドは消化器、循環器、呼吸器、血液、腎臓、代謝、神経、膠原病・アレルギー領域は膠原病・アレルギー病歴要約ガイドで解説しています。

よくある質問

糖尿病を内分泌の1篇として提出できますか？

いいえ。糖尿病は研修手帳上「代謝」領域の疾患群に分類されており、内分泌の2篇としては提出できません。内分泌の2篇は甲状腺・副腎・下垂体・副甲状腺などの6疾患群から選んでください。

SIADHは内分泌と腎臓のどちらで出すべきですか？

SIADHは「視床下部・下垂体疾患」に分類されるため、内分泌の1篇として提出するのが正しい扱いです。腎臓領域の「水・電解質異常」として出すことも制度上は可能ですが、その場合は内分泌で別の疾患を選ぶ必要があります。いずれにしても疾患群の重複が起きないように注意しましょう。

バセドウ病と甲状腺クリーゼは別の疾患群ですか？

いいえ。いずれも疾患群2「甲状腺疾患」に含まれるため、両方を内分泌2篇として出すことはできません。甲状腺から1篇、別の疾患群（副腎や下垂体など）から1篇という組み合わせにしてください。

副腎偶発腫（incidentaloma）は病歴要約に使えますか？

副腎偶発腫の精査でホルモン異常が確認された場合（サブクリニカルクッシング症候群やPAなど）は、対応する疾患群の病歴要約として使えます。ただし、非機能性副腎腫瘍で経過観察のみの症例は考察が薄くなりがちで、査読で評価されにくい傾向があります。ホルモン精査の結果を詳細に記載し、手術適応の判断過程まで論じられる症例が望ましいです。

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